COVID-19 hatásai 1-es típusú diabéteszes gyermekek esetén

Frissítés a cikk alján 04.18-án!
Immár lassan egy éve, hogy együtt kell élnünk a koronavírussal. Amikor megjöttek az első híradások, hogy Vuhanban ismeretlen eredetű tüdőgyulladás-járvány ütötte fel a fejét, még nem sejtettük, hogy egy világjárvány kezdetén állunk, amelyet egy ismeretlen kórokozó, az új humán koronavírus (SARS-CoV-2) okoz. A járványügyi szakemberek korán felhívták a figyelmet, hogy  különböző krónikus betegségben – többek között a diabéteszben – szenvedők  esendőbbek a fertőzéssel szemben..

Bár a COVID-19 gyermekkorban általában enyhe lefolyású, néhány gyermekben azonban súlyos betegséget okoz. Ez a megfigyelés, valamint az a tény, hogy a krónikus hiperglikémia egyértelműen rontja a COVID-19 fertőzött felnőttek gyógyulási esélyeit, aggodalmat keltett a diabéteszes gyermekeket nevelő családokban. Ugyanakkor nem lehet a felnőtt, általában 2-es típusú diabéteszes, elhízott, több társbetegséggel küzdő betegeken tett megfigyeléseket az 1-es típusú diabéteszes gyermekekre alkalmazni. A COVID-19-től való félelem sokakat arra ösztönzött, hogy késlekedve keresték fel háziorvosukat. Ez a diabéteszes gyermekben (elsősorban az újonnan diagnosztizált betegekben) súlyos, életveszélyes diabéteszes ketoacidózis fellépéséhez vezetett.

Az 1-es típusú diabétesszel élő gyermekek szüleiben két alapvető kérdés merül fel:

• Gyakoribb-e a COVID-19 megbetegedés aránya 1-es típusú diabéteszes gyermekekben?
• Súlyosabb-e a betegség lefolyása ezekben a gyermekekben?

A lassan egy éve tartó járvány tapasztalatai alapján mindkét kérdésre most már egyértelműen nemleges választ adhatunk.

Egy nagy nemzetközi vizsgálat, amely 582  igazolt SARS-CoV-2 infekciós esetet ismertetett, egyetlen diabétesszel élő gyermeket sem talált a betegek között.  Spanyol szerzők, – akiknél a járvány első hulláma Európában Olaszország mellett a legtöbb megbetegedést okozta – megerősítették, hogy

a diabéteszes gyermekek és fiatalok COVID-19 veszélyeztetettsége nem fokozott.

A jelenség magyarázatára több hipotézis is született:

• a COVID-19 előfordulása a fiatalabb korosztályban, akiknél az 1-es típusú diabétesz a leggyakoribb, alacsonyabb.
• ez a betegcsoport (illetve szüleik) tudatosabban védekeznek az ún. interkurrens betegségekkel szemben, mint egészséges társaik.

Az Olasz Gyermekendokrinológiai és Gyermekdiabétesz Társaság szisztematikusan analizálta a COVID-19 hatását az 1-es típusú diabétesszel élő betegekre a különböző adatbázisok tükrében.
Vizsgálataik alapján a COVID-19 fertőzés gyermekekben általában könnyebb lefolyású, mint felnőttekben.

• A gyermekek – akikben a betegség kimenetele sokkal jobb – a diagnosztizált eseteknek csupán 1-5 %-át alkotják 6,7 éves (1 nap-15 év) átlag életkorral.  
• A COVID-19-ben szenvedő gyermekek általában tünetmentesek, ami a fertőzés továbbadásának veszélyét rejti magában.
• A gyermekek több mint 90 %-ában a fertőzés klinikailag vagy teljesen tünetmentes, vagy csak enyhe, mérsékelt tünetekkel jár. 5,2 %-ban jelentkezik súlyos betegség és csupán 0,6 %-ban válik a betegség súlyossá.
• A gyermekekben észlelt enyhébb lefolyást az erőteljesebb veleszületett immunválasz. Valamint az alapvetően egészségesebb légzőszervi helyzet, a társbetegségek hiánya, és különböző immunológiai sajátságok magyarázzák.

A különböző jelentések összegzéséből az is kiderült, hogy a SARS-COV-2-vel fertőzött 1-es típusú diabéteszes gyermekekben a betegség kimenetele általában nem különbözik egészséges társaiktól. Azt azonban ki kell emelni, hogy a rossz anyagcseréjű (azaz magasabb HbA1c-jű) gyermekekben a betegség lefolyása súlyosabb. Ez azonban nemcsak a Covid-19-re, hanem bármely másik ún. interkurrens betegségre igaz!

Súlyos betegségek a Covid-19 után

A mai napig sokan hiszik azt, hogy a koronavírus-fertőzés a legfiatalabbakat nem fenyegeti különösebben. Amennyiben el is kapja, rengeteg gyermek valóban tünetmentesen, vagy nagyon enyhe, alig észrevehető tünetekkel vészeli át a betegséget. Az új típusú koronavírus-fertőzés gyermekkorban többnyire nem okoz a felnőttekhez hasonló súlyos tüneteket. Azonban ritka esetben a friss fertőzés lezajlása után 2-4 héttel kialakulhat egy olyan sok szervrendszert érintő gyulladásos betegség, mely igen súlyos állapothoz vezet. A betegségről először 2020. májusában számoltak be azok az országok, ahol a vírus tavaszi hulláma jelentősebb méreteket öltött.  A nemzetközi irodalom ezt az állapotot MIS-C-nek (Multysystem Inflammatory Syndrome in Children) vagy PIMS-nek (Pediatric Multisystem Inflammatory Syndrome) nevezte el. Nincs arra adat, hogy az 1-es típusú diabéteszes gyermekekben ezek a kórképek gyakrabban lépnének fel!

Hogyan befolyásolta a gyermekkori 1-es típusú diabétesz fellépését a COVID-19?

Ismert, hogy a vírusoknak fontos szerepük van az 1-es típusú diabétesz patogenezisében. 2017-ben a fiatalkori diabétesz kialakulásában szerepet játszó környezeti tényezők elemzésével foglalkozó ún. TEDDY vizsgálat kimutatta, hogy a különböző kórokozók, köztük a koronavírus által okozott légzőszervi fertőzéseken átesett gyermekekben a béta sejt elleni autoimmunitás kialakulásának nő az esélye.

Német szerzők elemezték a német-osztrák 1-es típusú diabétesz regiszter országos adatait.

A 2020. március közepétől májusig terjedő időszakban a 217 német centrum közül 216-ban nem észlelték az újonnan diagnosztizált gyermekkori 1-es típusú diabétesz előfordulásának növekedését a megelőző évtizedek adataival összehasonlítva. Ugyanakkor feltűnő volt, hogy lényegesen több gyermek szenvedett diabéteszes ketoacidózisban a diabétesz diagnózisakor. Ez valószínűleg azzal magyarázható (ahogyan azt már a korábbiakban említettük), hogy a betegek késlekedtek az egészségügyi ellátó felkeresésével a SARS- CoV-2 fertőzéstől való félelmükben.

Hasonló megfigyelésre jutottak olasz szerzők is,

akik a 2020. február és április között. észlelt adatokat 2019. hasonló időszakával hasonlították össze, és a német adatokhoz hasonlóan azt találták, hogy miközben az új esetek száma a vizsgált periódusban 23 %-kal kevesebb volt, a betegek nagyobb százaléka jelentkezett diabéteszes ketoacidózisban.  A jelenség magyarázatául ők is a SARS- CoV-2-vel történő fertőzéstől való félelmet és a késlekedő orvoshoz fordulást vélelmezték. Felvetik annak a lehetőségét is, hogy a távolság tartás következményeként az egyéb szezonális vírusokkal történő fertőződés alacsonyabb volt.

Arra is felhívták a figyelmet, hogy a betegség előfordulásának adatai egy következő időszakban kiegyenlítődhetnek annál is inkább, mert az 1-es típusú diabétesz kialakulásában szerepet játszó vírusfertőzések általában hónapokkal vagy akár évekkel megelőzik a diabétesz fellépését.

Mindezek alapján joggal feltételezhetjük, hogy a világjárvány az 1-es típusú diabétesz előfordulásának növekedését fogja előidézni az elkövetkező hónapok/évek során elsősorban azokban az egyénekben, akik örökletesen hajlamosak a diabétesz iránt.

Ahogyan a COVID-19 világjárvány terjed tovább és egyre nagyobb számú beteg adatai válnak ismertté, kiderülhet, hogy van-e ok-okozati összefüggés a COVID-19 és az újonnan fellépő 1-es típusú diabétesz kialakulása között.

Eddigiekben csupán az 1-es típusú diabéteszes gyermekekről beszéltünk. Nem szabad ugyanakkor figyelmen kívül hagynunk azt a tényt, hogy az elhízás és a magas vérnyomás gyermekekben is erősen összefügg a 2-es típusú diabétesszel, valamint, hogy ezek a társbetegségek sokkal súlyosabb COVID-19 megbetegedéshez vezetnek és ezáltal a 2-es típusú diabétesszel élő gyermekek kiemelkedően veszélyeztetettek. Mindezek alapján a világjárvány alatt a 2-es típusú diabéteszes gyermekek intenzív megfigyelése indokolt.

A világjárvány hatása az anyagcserekontroll minőségére

Számos orvoscsoport Olaszországból, Spanyolországból és az Egyesült Királyságból arról tájékoztatott, hogy a COVD-19-ben nem szenvedő 1-es típusú diabéteszes betegek anyagcsere kontrolljának minősége nem hogy nem romlott, hanem számos esetben inkább még javult a világjárvány alatt. 

• A gyermekek étkezési és alvási rendje szabályozottabbá vált, ami pozitív hatást gyakorolt az anyagcsere kontroll minőségére.
• Néhány szerző inzulinpumpát használó óvodás és iskolás gyermekek adatait elemezve azt találta, hogy a betegekben nőtt a normál vércukor tartományban eltöltött idő („time in range”), és csökkent a magas vércukor tartományban („time above range”) eltöltött idő.
  • Ebben a korcsoportban ez elsősorban avval volt összefüggésben, hogy megnövekedett a szülői kontroll a vércukor ellenőrzésben, az inzulinadagolásban és az étkezésekben.
  • Ami már sokkal meglepőbb, hogy a kamasz korosztályban is megnövekedett a „time in range” és csökkent a „time below range”, azaz a normál vércukortartomány alatt eltöltött idő. A kijárási korlátozások nem eredményeztek romlást ennek a korosztálynak az anyagcsere kontroll minőségében sem, ami az iskolai és az iskola utáni aktivitások elmaradásával, az otthon történő étkezéssel, és az otthon végzett fizikai aktivitással magyarázhatók.

Olasz szerzők végeztek egy Internet-es felmérést az 1-es típusú diabétesszel élő gyermekek életmód változásairól a karantén alatt.

• A 12 évnél idősebb gyermekek rendszeresen végeztek otthoni fizikai gyakorlatokat. Ez nem csupán a fizikai erőnlét megtartásához szükséges, de fontos a lelki egészség megőrzésében is; csökkenti a félelem érzést, javítja a hangulatot és az alvás minőségét.
• A 12 évnél fiatalabb gyerekek sokkal intenzívebb vércukor önellenőrzést végeztek, ami a „maradj otthon” stratégiával együtt járó intenzívebb szülői kontroll eredménye

A technológia kulcsszerepet játszik

A betegek és a szülők egyre növekvő száma alkalmazza a különböző folyamatos cukormonitorozó rendszereket, illetve az inzulinpumpát. Az ezek által az eszközök által szolgáltatott adatok az orvos számára különböző internetes programok segítségével távmonitorozással is elérhetők, amelyek alapján tanácsot tud adni a glikémiás kontroll javítására. Számos gyermekdiabetológiai centrum kiépítette a telemedicinás szolgáltatást annak érdekében, hogy a betegek a korlátozó intézkedések ellenére szoros kontaktusban maradjanak a gondozó személyzettel. Ez sokat segített abban, hogy a betegek az infekció és az anyagcsere felborulás fenyegetettsége nélkül éljék át a vészhelyzetet. A telemedicina jótékony hatása nyilvánult meg a diabéteszes ketoacidózisos epizódok kivédésében is a távmonitorozás segítségével.

A „Maradj otthon!” negatív hatásai

A korábbiakban olyan adatokat ismertettünk, amelyek azt mutatták, hogy az otthon maradás – elsősorban a szorosabb szülői kontroll miatt – a diabéteszes gyerekek anyagcsere állapotának javulását eredményezte.

Az idő előre haladásával párhuzamosan azonban ezzel ellentétes tendenciák kezdenek kibontakozni: a napirend felborulása, a késői lefekvés és késői felkelés a diabétesz menedzselésében is problémák megjelenéséhez vezet. Ezért – jóllehet a Magyarország-i szabályozás lehetővé teszi a diabéteszes gyerekek otthon tanulását – a magyar diabetológusok döntő többsége azt az álláspontot képviseli, hogy a gyerekek lehetőség szerint ne maradjanak otthon, hanem, ha van rendes tanítás, vegyenek benne részt.

A fertőződés veszélye elhanyagolható azokkal a negatív jelenségekkel összehasonlítva, ami az életrend felborulásából fakad.

A Nemzetközi Gyermekdiabétesz Társaság meghirdette a COVID-19 világjárványra érvényes jelmondatát:

„Maradjatok nyugodtak és figyeljetek a diabétesz gondozásra és a közegészségügyi tanácsokra”.

dr. Körner Anna

A témával kapcsolatban itt olvashattok tapasztalatokat: https://sportoscukros.hu/koronavirus-es-diabetesz-sajat-tapasztalatok/

Frissítés dr. Körner Anna és dr. Niederland Tamás levelei alapján 04.18-án:
A brit mutáns terjedése óta egyre több és súlyosabb lefolyású betegséggel lehet találkozni a gyermekek esetében is, függetlenül attól, hogy van-e a gyermeknek bármilyen alapbetegsége. Ezért a jelen helyzetben azt ajánljuk, a gyerekek ne menjenek semmiféle közösségbe, se óvodába, se iskolába, se edzésre, se szórakozni. A diabetes esetén 9% fölötti HgA1c fokozott kockázatot jelenthet a Covid fertőzés és annak lefolyásának tekintetében.